He comenzado a ver este
tipo de fracturas en la consulta externa, el manejo es muy interesante. En el
hospital no tenemos guías clínicas al respecto. Revisando las recomendaciones de la AO
foundation y de A. Sarmiento (JBJB 2000). El Dr. Sarmiento lleva las
indicaciones al limite incluso usando este tipo de tratamiento en fracturas
abiertas. No lo recomienda cuando existe lesión radial evidente por lesión
penetrante, armas de fuego o fractura abierta con daño severo de partes
blandas. La AO foundation es mas restrictiva y la aplica en paciente con lesión
única, cerrada, colaborador con el tratamiento y con alineamiento aceptable.
Para Sarmiento el
tratamiento comprende 9 dias de Yeso en U o férula de coaptación con el codo a
90º. No recomienda manipular la fractura. Se debe comenzar desde el inicio con
la movilidad de dedos y muñeca. Al cabo de estos días, una vez disminuida la
inflamación se cambia la férula por una ortesis tipo brace mediante el cual se
puede iniciar pendulares y movilidad activa de codo. No intentar la abducción
de codo hasta no tener indicios de formación de cayo porque esto causará
deformidad en varo.
La AO recomienda un buen
almohadillado y asegurar la férula, hacer una U cóncava a anterior para evitar
angulación en varo, si existe parecía radial el vendaje puede llegar a la
muñeca y hacer extensión de la misma. Menciona igualmente que debe tener
presente que las prominencias óseas o el maL almohadillado de partes blandas puede dar lugar a
fracturas abiertas. El paciente debe ser instruido para poder manipular el
brace porque se afloja al hacer la rehabilitación del codo, al disminuir el
volumen de los tejidos y por el efecto de la gravedad. El brace debe ser
descontinuado una vez clínicamente no hay dolor, no hay movilidad de
fragmentos, existe callo en las radiografías y la abducción activa del codo es indolora.
Ambos coinciden que el
promedio de consolidación son las 12 semanas. Para Sarmiento las fracturas que
tardan mas en consolidar son aquellas abiertas y con trazo segmentario, luego
las transversas.
En el estudio de
Sarmiento el 2% requirió cirugía por no unión (fracturas cerradas), 1% tuvo
refractura y solo 1 paciente con paralisis del nervio radial no recuperó la
función del mismo. Las angulaciones finales fueron aceptables, cerca del 90%
tuvo menos de 15º de angulación en varo.
En conclusión creo que es un tratamiento que todo traumatólogo debe
manejar, es coste efectivo, biológico y conlleva pocas complicaciones.
I have started looking this kind of fractures
on clinics. The treatment is interesting. We have no guidelines about it at the
hospital. I`ve reviewed the recommendations of Dr Sarmiento (JBJS 2000) and the
AO group. Dr Sarmiento extends the indication of this treatment till the limit.
He has treated even open fractures. He advise ORIF when you have a penetrating
wound with radial nerve palsy, gunshot wound or severe soft tissue damage in an
open fracture with radial nerve palsy. The AO group recommends conservative treatment in a patient
with unique lesion, closed, and with acceptable alignment of the bone fragments.
For Sarmiento the treatment involves 9 days
of a coaptation splint. He does not recommend manipulating the fragments. The
patient should be encouraged of wrist and fingers motion since the beginning. After swelling has
gone we can replace the splint with a brace. The patient now can start active rehabilitation
of the elbow and pendulum exercises as well. He should be discouraged of arm
abduction movements because leans the fracture to varus deformity.
The AO group recommends a good padding and
fitting of the splint, it should be concave laterally to avoid varus deformity.
The splint can involve the wrist if the patient has radial nerve palsy. A bad
padding or a stretch splint can lead to a skin injury and open fracture. The
patient must know how to relocate the brace once is using it because its
displaced after moving the elbow, shoulder (pendulum exercises) or when the
arms has decreased its diameter because of healing process. The brace should be
discontinued once radiologic union or physical examination (abduction without
pain) indicates consolidation.
On average bone fusion last 12 weeks. It
can last longer especially when the fracture pattern is comminuted, transverse
and when it’s an open fracture.
Only 2% of the closed fractures required surgery
because of nonunion. There was 1% of re-fracture and 1 patient with radial
nerve palsy who not recovered its function along the follow up. The final deformities were
acceptable. Almost 90% had 15º or less of varus deformity.
In conclusion I think this is a treatment
all the orthopedic surgeons must know because of its biological nature, its
less expensive and brings a few complications. As many orthopedic partners say,
you always have time to operate.
