TRATAMIENTO CONSERVADOR FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO:

He comenzado a ver este tipo de fracturas en la consulta externa, el manejo es muy interesante. En el hospital no tenemos guías clínicas al respecto.  Revisando las recomendaciones de la AO foundation y de A. Sarmiento (JBJB 2000). El Dr. Sarmiento lleva las indicaciones al limite incluso usando este tipo de tratamiento en fracturas abiertas. No lo recomienda cuando existe lesión radial evidente por lesión penetrante, armas de fuego o fractura abierta con daño severo de partes blandas. La AO foundation es mas restrictiva y la aplica en paciente con lesión única, cerrada, colaborador con el tratamiento y con alineamiento aceptable.

Para Sarmiento el tratamiento comprende 9 dias de Yeso en U o férula de coaptación con el codo a 90º. No recomienda manipular la fractura. Se debe comenzar desde el inicio con la movilidad de dedos y muñeca. Al cabo de estos días, una vez disminuida la inflamación se cambia la férula por una ortesis tipo brace mediante el cual se puede iniciar pendulares y movilidad activa de codo. No intentar la abducción de codo hasta no tener indicios de formación de cayo porque esto causará deformidad en varo.

La AO recomienda un buen almohadillado y asegurar la férula, hacer una U cóncava a anterior para evitar angulación en varo, si existe parecía radial el vendaje puede llegar a la muñeca y hacer extensión de la misma. Menciona igualmente que debe tener presente que las prominencias óseas o el maL almohadillado de partes blandas puede dar lugar a fracturas abiertas. El paciente debe ser instruido para poder manipular el brace porque se afloja al hacer la rehabilitación del codo, al disminuir el volumen de los tejidos y por el efecto de la gravedad. El brace debe ser descontinuado una vez clínicamente no hay dolor, no hay movilidad de fragmentos, existe callo en las radiografías y la abducción activa del codo es indolora.

Ambos coinciden que el promedio de consolidación son las 12 semanas. Para Sarmiento las fracturas que tardan mas en consolidar son aquellas abiertas y con trazo segmentario, luego las transversas.

En el estudio de Sarmiento el 2% requirió cirugía por no unión (fracturas cerradas), 1% tuvo refractura y solo 1 paciente con paralisis del nervio radial no recuperó la función del mismo. Las angulaciones finales fueron aceptables, cerca del 90% tuvo menos de 15º de angulación en varo.

En conclusión creo que es un tratamiento que todo traumatólogo debe manejar, es coste efectivo, biológico y conlleva pocas complicaciones.

I have started looking this kind of fractures on clinics. The treatment is interesting. We have no guidelines about it at the hospital. I`ve reviewed the recommendations of Dr Sarmiento (JBJS 2000) and the AO group. Dr Sarmiento extends the indication of this treatment till the limit. He has treated even open fractures. He advise ORIF when you have a penetrating wound with radial nerve palsy, gunshot wound or severe soft tissue damage in an open fracture with radial nerve palsy. The AO group recommends conservative treatment in a patient with unique lesion, closed, and with acceptable alignment of the bone fragments.

For Sarmiento the treatment involves 9 days of a coaptation splint. He does not recommend manipulating the fragments. The patient should be encouraged of wrist and fingers motion since the beginning. After swelling has gone we can replace the splint with a brace. The patient now can start active rehabilitation of the elbow and pendulum exercises as well. He should be discouraged of arm abduction movements because leans the fracture to varus deformity.

The AO group recommends a good padding and fitting of the splint, it should be concave laterally to avoid varus deformity. The splint can involve the wrist if the patient has radial nerve palsy. A bad padding or a stretch splint can lead to a skin injury and open fracture. The patient must know how to relocate the brace once is using it because its displaced after moving the elbow, shoulder (pendulum exercises) or when the arms has decreased its diameter because of healing process. The brace should be discontinued once radiologic union or physical examination (abduction without pain) indicates consolidation.

On average bone fusion last 12 weeks. It can last longer especially when the fracture pattern is comminuted, transverse and when it’s an open fracture.

Only 2% of the closed fractures required surgery because of nonunion. There was 1% of re-fracture and 1 patient with radial nerve palsy who not recovered its function along the follow up. The final deformities were acceptable. Almost 90% had 15º or less of varus deformity.

In conclusion I think this is a treatment all the orthopedic surgeons must know because of its biological nature, its less expensive and brings a few complications. As many orthopedic partners say, you always have time to operate.

Fractura de Odontoides

Ayer tuvimos una fractura de odontoides (vertebra cervical 2) en la urgencia. Este tipo de fracturas producto de un traumatismo se puede presentar tanto desde sintomática, pasando por dolor severo hasta con deficit neurológico. 
Debido a la mayor cantidad de gente adulta, el incremento de fracturas por mecismos de baja energía ha aumentado considerablemente. Nuestro paciente presento una caída desde su propio nivel con contusión facial y dolor cervical. No presentó ningun deficit neurológico.
La fractura de acuerdo a las imágenes del TAC se clasificó como una fractura tipo II de odontoides según la clasificación anatómica de Ander y D´Alonso. Muestro una imgen similar.
La gran controversia se encuentra en el tratamiento. Mucha literatura de calidad no hay al respecto de este tema. En realidad solo series de casos algunas mas grandes que otras.
2010 Spine 35 (21S) hace una revisión de la literatura disponible de estas fracturas. Factores de riesgo para pseudoartrosis son la edad, desplazamiento posterior, tabaco, fractura conminuta. Aun se consiga la fusión de fragmentos, se requiere un seguimiento cercano por el alto riesgo de mielopatía. La fusión inmediata es sólo conseguida con la cirugía. En caso se contraindique la cirugía la ortesis recomendada es el collarin rígido, mejor que una halo vest (chaleco)  que puede provocar complicaciones en la via aerea.
¿Y cual es la mejor cirugía?, refieren que la via posterior evita menos complicaciones que la via anterior, las tasas de fusión son ligeramente mayores pero no está excenta de complicaciones como daño arterial, pérdida de sangre, posición prona. Sobre el implante no hay ninguna recomendación, se puede usar tornillos transarticulares C1,2. Tornillos trasnpediculares o translaminares. La tecnica de Gallie no es recomendada (C1,2 fijación con alambre).
Con o sin cirugía la mortalidad es alta, de acuerdo a las series puede llegar hasta un 50%.
Pues veremos finalmente cual es la desición en el hospital.

Yesterday we had a dens fracture at the ER. These kind of fractures are due to trauma and could be asymptomatic.
Due to the increase of elderly population, there is a increase of these fractures as well.  Our patient has a fall with a hit on her head. She had no neurological deficit just neck pain.
The CT scan revealed a grade II Dens fracture according to Ander and D´Alonso.
There was controversy on the treatment for us.
According to the literature the risk factors for nonunion are age, tobacco, posterior displacement, conminuted fracture. Moreover even you got a fusion there is always a risk of delayed myelopathy, specially with the conservative treatment.  The inmediate fusion is only achieved by the surgery (Arthrodesis). What is the best surgery? The posterior approach avoid complications in comparison with the anterior approach but there is also risk of bleeding, arterial injury, bad position. About the best implant there is no recommendation. You can use transpedicular, articular screws or trasnlaminar. Gallie technique is not recommended.  With or without surgery the mortality rate is high and according to the studies could be up to 50%.

Lets see what is the final treatment chosen at our institution

Fracturas vertebrales osteoporoticas y cifoplastia

En rojo fractura vertebral y en verde fractura
vertebral después de cifoplastia

Otra queja muy frecuente que nos llega a la Urgencia es la famosa "lumbalgia". Si se encuentra ante nosotros un paciente mayor, que sufre o ha sufrido de dolor lumbar y mas aún ha tenido alguna caída con contusión en la espalda, después de la anamnesis y el exámen fisico correspondiente nuestra sospecha diagnóstica debe ser una fractura vertebral, la cual se corrobora con unas radiografías simples vertebrales del segmento que creemos afectado, tanto anteroposterior como lateral (la más importante). De acuerdo al tipo de paciente, la localización y el tipo de fractura se decidirá el tratamiento más adecuado.
Hay que tener en cuenta que las fracturas por compresión en su mayoría son ostoporóticas, que son una gran causa de invalidez, dolor crónico y que contribuyen a disminuir la expectativa de vida del paciente si es sobre todo anciana.
El tratamiento inicial consistirá en analgesicos, relajantes musculares, una ortesis de comfort y fisioterapia. Ante el fracaso del tratamiento (2 a 6 semanas de tratamiento conservador), está indicado en fracturas agudas la cifoplastia con balón. Es un procedimiento no inocuo (Se han reportado estenosis de canal, fuga de cemento, embolismo pulmonar) pero bastante efectivo y menos agresivo que una cirugía abierta, para el dolor, tras una fractura aguda que requiere de un radiologo experimentado, un anestesista y de un cirujano de columna o neurocirujano al llamado.

Another complaint frequently found in the ER. Is lumbalgia. If you face an od patient with lumbar pain and a history of a fall, after a good anamnesis and exploration you must suspect a vertebral fracture. You can make the precise diagnosis with an AP and lateral spine radiographs.
Most of the osteoporotic vertebral fractures are in elderly population, they are a great cause of disability, chronic pain and contribute to shorter life expectancy.
The initial treatment consist of analgesics, muscle relaxants, orthotic devices and physiotherapy. If it fails it is indicated the kyphoplasty (introduce by transpedicular approach a ballon and expand the vertebra and keep it expanded by cement augmentation). It is not a harmless procedure (it´s been reported spinal stenosis after cement leakage, cement embolism) but it is very effective and less agressive than an open surgery. Relief pain after an acute fracture. You always need an experience radiologist, an anhestetist and a spinal surgeon on call.  

Fractura oculta de cadera / Hip hidden fracture

Considero esto un tema interesante de comentar, no es la primera ni será la primera vez que veo este problema en la Urgencia. Las fracturas ocultas, en general son aquellas que no se diagnostican inicialmente por radiografías o que se diagnostican de forma retrospectiva, una vez se ha desplazado la fractura. Es importante detectarlas a tiempo porque nos ayudan a entender los síntomas de los pacientes, podemos actuar para evitar que se desplace la fractura, podemos sospechar de lesiones ligamentosas acompañantes, ahorramos tiempo, dinero y visitas inútiles al hospital.
En mi pequeña experiencia como residente de traumatología he visto algunas, muy típico en personas mayores, sobre todo que viven en residencias y más aun si tienen deterioro cognitivo y no pueden expresar bien sus dolencias.
La incidencia de fractura oculta de cadera se encuentra entre el 2 al 10% según las series. La prueba de oro para diagnosticar las fracturas ocultas es la resonancia magnética, debido a que nos muestra el trazo de fractura en la secuencia T1, muy lineal muchas veces y en la secuencia de T2 nos muestra edema oseo o aumento de señal.*
Aquí les cuelgo una radiografía que a primera instancia puede no notarse pero existe una fractura oculta en la cadera derecha. Muchas veces en las personas mayores es difícil detectarlas por la artrosis y el grado de osteoporosis que desdibuja las trabeculas oseas.

From my point of view this is an interesting topic to talk about. It is not the first time Ive seen these cases, actually quiet a few in the last years. Hidden fractures are defined like the fractures not diagnosed initially with normal radiographs, you diagnose the fracture later, retrospectively, many times when it is displaced or when the patient has come to the emergency many times for the same problem. It is important to diagnose the hidden fractures because we can stop fracture displacement, we can suspect other ligament lesion (in the knee for example), we save time, money and useless hospital visits.
In my short experience, Ive seen a few hidden fractures specially in elderly population, specially people who live in residences, with cognitive impairment and they cant say what they feel properly.
The incidence of femoral hip hidden fractures is 2 to 10% according to the series. The gold standard test to diagnose these fractures is the MRI, it shows the fracture as a line in the sequence T1 and in T2 shows bone marrow edema or hyperintensity
Here I show you a radiograph of a rigth femoral hip fracture in an old lady. Sometimes it is specially difficult to diagnose when the patient has osteoarthritis and osteoporosis which makes the bony trabeculae more difficult to see.

*J Moo Fracturas ocultas de las extremidades. Radiol Clin N Am 45(2007)561-80
* Hossain M Is magnetic resonance imaging necessary to exclude occult hip fracture? Injury2007 Oct38(10):1204-8

Arcada de Frohse/ Archade of Frohse

Hoy es un dia interesante, he visto una patología no muy común en la consulta externa, que tenia desapercibida, se trata del atrapamiento del interoseo posterior, rama del nervio radial a nivel de la arcada de Frohse, tabique fibroso a nivel de musculo supinador corto. Lo interesante del asunto es que muchas veces lo que vez en la consulta se te olvida pero hoy en la urgencia igualmente me llega un accidente de tráfico, en dicho accidente la paciente X presenta las heridas de la foto, presenta impotencia funcional a nivel de la extensión de los dedos de la mano y no presenta nivel sensitivo. Por el tipo de herida habría que sospechar tanto una lesión nerviosa, el interoseo posterior o una lesión puramente musculotendinosa. Ya lo comentaré luego cuando se lo revise en la cirugía.

Today was an interesting day, Ive seen an orthopedic problem not common to me. On clinics the specialist in upper extremity surgery told me about the posterior interousseous nerve entrapment, its a root of the radial nerve that crosses the supinator muscle and its entrapment on the Archade of Frohse. Normally you forget those things you listen to in the clinics but today on my shift I had a patient, the X patients had a traffic accident and she had a wound on her proximal forehand, she was unable to extend her fingers and a little bit her wrist, she has correct sensitivity on her hand and forehand. Because of this kind of wound we should suspect of the posterior interosseous nerve lesion or just a muscle or tendon injury. I will write what was found on the surgery next time.

Estudio de clavicular placas gancho / Study of clavicles hook plate

A veces uno como residente de cirugia ortopedica y traumatologia, de ahora en adelante COT, tenemos que hacer investigación y eso de a veces es porque no siempre tenemos el tiempo para poder hacerlo, ya que dedicamos nuestro tiempo al hospital, a los pacientes, las guardias, quirófano y claro porque no, un poco de tiempo a nuestras propias aficiones. Claro otro factor importantes es que te guste investigar, que sepas hacerlo, que encuentres un buen tema y que alguien te oriente al respecto. Yo hace casi 1 año y medio encontré un tema que no se habia tocado anteriormente en el hospital, se trata de las fracturas distales de clavicula tratadas con la placa gancho, tengo ya el tema revisado, hize un pequeño estudio de revisión de casos e intentaré escribir los resultador y enviarlos a una revista este año a ver que pasa. Esto fue parte de mi domingo. Mañana guardia.

Sometimes an orthopedic resident has to do research and I say sometimes because most of the times we spend our life in the hospital with the patients, with shifts, operating rooms and why not our own hobbies? Another important factor is that you enjoy reserching, you know how to research, to find a good topic and to find someone who could be willing to orient you about it. Ive spent 1 year and a half researching about a topic never touched in the hospital, the use of the hook plate for lateral end clavicle fractures. Ive already have the topic reviewed but Im still in the writting process, lets see if any journal like the topic. This was my sunday and tomorrow I have a shift.

El inicio/ Starting

He decidido crear mi propio blog, alguna vez pensé que haria uno pero nunca lo comenzé a hacer hasta ahora, además no tenía el tema claro.
Ahora el tema está mas claro, el problema es el tiempo y la dedicación al mismo. A ver que sale entonces.
Comenzaré a publicar cosas que me parescan interesantes del dia a dia en relación a mi carrera que es la medicina, mi especialidad la cirugía ortopédica y la traumatología y mi aprendizaje constante porque soy MIR.

Ive decided to make up my own blog. One I thought I would make up one but I did not start till today. Moreover I had not a clear topic to talk about. Now the topic is clearer. Lets see what happens then. I will start publishing some things I find interesting all of them related to my career and my specialty, COT (Orthopedic surgery and Traumatology) and my constant learning because Im an orthopedic resident here in Spain